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港怡医院经验分享 —治疗早期子宫颈癌
子宫颈癌概述
子宫颈癌是本港第三常见的妇科癌症。根据香港癌症资料统计中心 (www3.ha.org.hk/cancereg/) 的最新数据显示，子宫颈癌在最常见的女性癌症中排名第八。大多数患有早期子宫颈癌的女性都没有任何症状，并且都是在进行子宫颈抹片检测时出现异常后才被诊断出来。然而，亦有些女性可能会出现异常阴道出血或分泌物，例如收经后出血、性行为后出血或经期中间出血 (两次月经之间出血)。虽然第 1 期的子宫颈癌治愈率可高达 80% 以上，但只有四分之一的子宫颈癌患者能在第 1 期就能发现问题并接受治疗。因此，定期进行子宫颈抹片检查，及尽早发现病变情况确实非常重要。
对于子宫颈抹片检查结果出现异常的病人而言，在向妇科医生求诊时，除了进行基本的妇科检查，亦可能需要接受阴道镜检查。大部分进行子宫颈抹片检查而验出异常的女性，并不代表是患上了癌症，而整体检查结果亦可能显示为正常。然而，验出异常可能是子宫颈侧出现异常病变。在这种情况下，妇科医生会使用称为子宫颈活组织检验的临床程序，来进一步抽取组织样本。
大部分子宫颈癌是因为持续受到人类乳头瘤病毒 (HPV) 感染而引起的。 在部分女性当中，病毒会导致子宫颈癌前细胞发生变化，发展成子宫颈发育不良或子宫颈上皮内瘤样病变 (CIN)。 如不及时治疗，子宫颈发育不良可能会演变成子宫颈癌。透过子宫颈抹片检查，能降低香港的子宫颈癌发病率。
在透过组织学检查确认及诊断出子宫颈癌后，医生通常会将病人转介至妇科肿瘤科医生，以进一步为病人进行诊断及界定癌症的期数，并找出最终治疗方案。
医院管理局, 香港癌症资料统计中心 (www3.ha.org.hk/cancereg)
在港怡医院，主诊的妇科肿瘤科医生会得到由妇科肿瘤科、临床肿瘤科、肿瘤外科、肿瘤内科、放射科和病理学专科的医生所组成的跨专科团队的支援。这个跨专科医生团队会组成一个妇科肿瘤学委员会。自医院成立以来，妇科肿瘤学委员都会每月定期举行会议，并欢迎所有对治疗妇科癌症有兴趣的医生参加。
妇科肿瘤学委员会定期召开会议，探讨针对妇科癌症患者的最新循证治疗方法，从而了解当中哪些治疗方法和程序，可以于港怡安全且有效地应用在妇科癌症患者身上。癌症治疗的发展一日千里，团队除了必须追上最新的研究步伐外，亦同时要考虑为港怡的病人提供全面治疗方案包括手术、放射治疗、化疗、标靶疗法和其他证实为有效的治疗。
此外，妇科肿瘤学委员会亦讨论所有在港怡接受手术的妇科癌症患者，以确保她们获得最适当的治疗。会议亦会审核和检视所有获认可在港怡进行妇科癌症手术的医生所提供的治疗。据我们所知，港怡是香港唯一专为此目的而定期举行妇科肿瘤学委员会会议的私营医院。
妇科肿瘤学委员会的跨专科性质，确保港怡在治疗每位妇科癌症病人时，能结合团队成员的专科经验，公开、不偏不倚地审核每位患者所接受的治疗，确保港怡的病人得到具质素认保证的服务。港怡与香港大学合作的主要原则就是在港怡建立、促进和实行有效的临床管治。
自从妇科肿瘤学委员会成立后，跨专科团队在处理复杂癌症病例上的好处和优势有目共睹，因此港怡的其他外科专科亦开始就各自的专科领域，定期召开肿瘤委员会会议。
在第一次见病人时，妇科肿瘤科医生会向其查问其详细病史，并进行身体检查，包括妇科检查。此外，亦会检视组织学化验报告和磁力共振报告 （MRI）（如有）。 如没有 MRI，将安排病人进行腹部和盆腔的 MRI。
妇科肿瘤科医生在应诊后需解答以下问题：
- 出现癌症的细胞属哪一种类型？最常见出现癌症的细胞类型是鳞状细胞，亦即是本文的重点。 其他类型包括腺癌和腺鳞细胞癌。
- 癌症属于哪个阶段 — 根据现有数据及资料，是否有任何癌症扩散的迹象？
大约 25% 的子宫颈癌患者在就诊时正处于第 1 期。 - 患者是否适宜接受手术，如可行，是否适合接受微创 (腹腔镜) 子宫切除术？
基于此评估，医生将根据癌症的期数及其他因素和病人讨论治疗方案。早期的子宫颈癌主要透过手术治疗。可以使用的手术类型包括锥形活组织检查、子宫颈切除术或子宫切除术 (简单、改良根治性或根治性）。
- 锥形活组织检查涉及切除子宫的锥形部分。此治疗选项一般用作治疗肿瘤较小的子宫颈癌。
- 子宫颈切除术是切除子宫颈的手术 (也可能会切除上阴道和盆腔淋巴结）。这是一种保留生育能力的手术，让患者能保留子宫、输卵管和卵巢，以便将来怀孕。
- 子宫切除术包括切除子宫和子宫颈。在治疗子宫颈癌而使用之子宫切除术类型 (简单、改良根治性或根治性) 将取决于疾病的期数。简单的子宫切除术可以经过阴道、腹部或以微创 (腹腔镜)方法进行。改良根治性或根治性子宫切除术透过腹部 (开腹手术) 进行。在过程中会切除子宫、子宫颈、子宫颈周围的组织和上阴道。如妇科肿瘤科医生建议患者接受手术，会详细解释手术过程。
除了切除子宫、子宫颈、输卵管和卵巢 (医生可能会为未踏入更年期的女性保留卵巢)之外，医生亦会为病人分阶段进行手术，当中需要切除盆腔淋巴结，以了解癌细胞有否经淋巴扩散。这个过程将会影响最终的段期，以及帮助医生决定是否需要为患者进行放射治疗等辅助治疗。
根治性经腹子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术及骨盆两侧淋巴结切除术(医生可能会为未踏入更年期的女性保留卵巢)都是早期宫颈癌的常用手术治疗之一。 相比起腹腔镜检查 (微创手术)，开腹手术是现时治疗早期子宫颈癌手术的首选方法，而患者的生存率亦得到改善1,2。
有赖妇科肿瘤科医生的努力，致力让患者以最低创伤程度的情况下得到最佳结果，手术的范围和方法亦得以不断发展。此外，港怡医院亦与香港大学 (HKU) 和其他领先机构合作，积极参与新技术和仪器的研究，务求在最大限度地减少患者创伤的同时，亦不影响其生存及复原机会。在进行这些研究和改善工作时，患者的安全永远是我们最关注的一环。
在医学上，并没有任何单一治疗方法能医治所有患者，而患者亦可能有不止一种的治疗选择。此外，您的治疗方案可能亦会因新技术及思维的出现而有所改变。对于部分第 1 期子宫颈癌的患者而言，手术可能并不是最合适的治疗方案，故医生可能会建议其他治疗选项，例如放射性治疗 (单独或与化疗一并进行)、化疗、标靶治疗或免疫治疗。
分阶段进行手术可帮助医生就手术的结果决定患者是否需要任何辅助治疗，以进一步减低复发机会。然而，任何额外的治疗都有潜在的副作用。医生有必要决定额外治疗会对哪些患者有益，又或者哪些患者只需要观察而无需要额外治疗。目前医学界有几种指引，而这些指引也将会随未来新科技及思维的出现而改变。目前港怡医院所使用的是 NCCN (2022) 指引 1 和 GOG 评分 3、4。基于不同情况及个别患者因素，妇科肿瘤科医生会决定哪种额外治疗 (如有需要) 会令患者受惠。当中，妇科肿瘤委员会会结合来自不同专科成员的经验和分享，就个别患者因素和从组织学角度作深入讨论，以找出各方皆认同的最佳治疗方案。
子宫颈癌是第三常见的妇科恶性肿瘤，幸好早期确诊的患者治愈率很高。妇科肿瘤科医生有责任根据术前风险因素，为患者选择最合适的手术方案。手术后，妇科肿瘤科医生亦应根据术后情况和组织学报告，选择最合适的术后跟进方案，当中会根据不同术后风险和情况，分别安排目测观察、进行近距离阴道放射治疗或是外照射放射治疗 (单独或与化疗一并进行) 来跟进患者的康复情况。
病人情况
60 岁的陈太育有两名子女。她因子宫颈抹片检查 (Pap Smear) 的结果出现异常，被转介至妇科诊所。多年来，陈太都会在妇女健康普查诊所 (Well Women Clinic) 接受定期妇科检查，之前的子宫颈抹片检查一直正常。陈太对上一次接受妇科检查的时间为两年前，结果为正常。她于 50 岁 (即 10 年前) 停经，一直以来的健康状况良好，且无任何不适，也没有定期服用任何药物。
她于求诊前一星期在妇女健康普查诊所进行了子宫颈抹片检查，结果显示出现高度鳞状上皮内病变。她亦接受了盆腔超声波检查，显示子宫大小及双侧卵巢均属正常。陈太向妇科医生求诊，并同意进行妇科检查和阴道镜检查。在进行阴道镜检查时，医生在她的子宫颈处发现一个 1.5 厘米的乳头状病变。该妇科医生随即在诊所内为她进行了子宫颈活组织检验，以及将样本送往实验室进行组织学化验。
陈太于三天后到妇科医生的诊所覆诊。医生向她解释子宫颈活组织检验显示她患有鳞状细胞癌。陈太其后被转介至妇科肿瘤科医生接受进一步治疗。
检查和诊断
陈太向妇科肿瘤科医生求诊，医生从中审查了她的组织学报告，初步诊断为宫颈 Ib1 期鳞状细胞癌。陈大随后获安排预约到门诊进行腹部和骨盆磁力共振（MRI）检查，以进行术前分期。
陈太的MRI结果显示出一个 1.8 x 1.4 厘米的宫颈肿瘤，而当中并无证据表明肿瘤扩散到子宫颈外。医生建议她进行根治性腹部子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术和双侧盆腔淋巴结切除术（使用下腹部的垂直或水平切口切除子宫、子宫颈、上阴道、输卵管、卵巢和盆腔淋巴结）。医生向陈太解释了手术过程和风险，并获得她的同意进行手术。港怡医院还为她进行了费用咨询，以估算其手术的总医院费用。
治疗的旅程
陈太在手术前一天晚上8时入住港怡医院，手术定于第二天早上 8 时进行。医生为陈太进行了手术前血液检查、胸部 X 光检查和心电图检查。护士随后为她安排作手术前准备，并要求她在午夜 12 点后停止进食固体食物。然而，直到早上 6 时前，亦即是手术前两小时，她仍可以继续饮用透明的流质饮品。任何有关手术的进一步问题，陈太都得到医护人员的耐心回答。此外，麻醉科医生亦会在手术前与陈太见面。在得到麻醉科医生对全身麻醉和手术后疼痛控制，以及手术风险的详细解释后，陈太签署了麻醉同意书。
翌日早上，陈太进行了根治性经腹子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术及骨盆两侧淋巴结切除术，手术成功且失血量极少。陈太于手术后的康复过程顺利，更可于手术当天晚上进食。当她可如常活动、恢复正常饮食、排尿情况良好及做好回家的心理准备后，便获安排出院。妇科肿瘤科医生安排她在一星期后回诊所覆诊，以检查伤口及了解最终的组织学化验报告结果。
陈太的组织学报告显示她所患的是子宫颈第 1b 期鳞状细胞癌。手术切缘和宫旁组织清晰。肿瘤细胞并无出现淋巴血管间隙渗犯的情况；盆腔淋巴结亦无转移迹象。因此，根据 NCCN (2022) 指引1，陈太并不需要任何辅助治疗，而每月进行一次的妇科肿瘤委员会亦会对她的病案进行讨论，以获取共识及意见，作日后观察之用。
陈太于手术后一星期覆诊。她腹部的伤口愈合良好；而在手术后一个月亦再次覆诊，她的阴道伤口愈合亦良好。在解释了其组织学结果之后，医生建议她进行长期跟进，以监测复发情况。在完成治疗后的头两年每三个月覆诊一次，从第三年到第五年改为每六个月一次，此后每年一次。每次覆诊时，她都会接受妇科检查和子宫颈检查 (vault smear)。
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