妇科肿瘤科服务

港怡医院经验分享-卵巢癌的治疗

卵巢癌概述

根据香港癌症资料统计中心的数据,卵巢癌是第六大最常见的女士癌症,在妇科癌症中更排名第二。2017年,香港有651名病人被诊断患上卵巢癌。

   
有别于能透过子宫颈抹片检查发现的子宫颈癌,卵巢癌在早期或癌前阶段并无有效的筛查测试。在早期阶段,卵巢癌通常没有任何症状。而当症状出现时,这些症状往往都较为不典型,并可能与其他常见疾病混淆。其中部分症状可能包括腹胀、腹部不适和容易有饱腹感。

  
在初步确诊的卵巢癌患者中,四人中有三人已处于第三或四期。在这个阶段,癌症已经扩散到腹膜,导致液体(腹水)积聚,继而影响肠功能,因而出现腹胀、腹部不适和容易有饱腹感的症状。卵巢癌的初步诊断,是根据高升的血液肿瘤标记(CA 125)腹部超声波、电脑断层扫描或磁力共振中显示的卵巢肿瘤,以及腹膜扩散和出现腹水来确定。

   
此时,初步诊断出患上卵巢癌的病人将获转介至妇科肿瘤科医生。妇科肿瘤科医生有责任得出明确的诊断,以及为患者拟定随后的治疗方案。

在港怡医院(港怡),主诊的妇科肿瘤科医生会得到由妇科肿瘤科、临床肿瘤科、肿瘤外科、肿瘤内科、放射科和病理科医生所组成的跨专科团队的支持。这个跨专科医生团队会组成一个妇科肿瘤学委员会。自医院成立以来,妇科肿瘤学委员会定期举行会议,其中第28次会议已在2020年10月5日举行。欢迎所有对治疗妇科癌症有兴趣的医生参加。

  
会议中,妇科肿瘤学委员会探讨了为妇科癌症患者而设的最新循证治疗的方法,从而了解当中哪些治疗方法和程序,可以于港怡安全且有效地应用在妇科癌症患者身上。癌症治疗的发展一日千里,团队除了必须追上最新的研究步伐外,亦同时要考虑在港怡为患者提供手术、化疗、标靶疗法和其他证实为有效的全面治疗方案。

  
此外,妇科肿瘤学委员会亦讨论所有在港怡接受手术的妇科癌症患者,以确保她们获得最适当的治疗。对于在港怡获认可进行妇科癌症手术的所有医生,这些讨论工作亦有助检视他们所提供的治疗。据我们所知,这是香港唯一专为此目的,而定期举行妇科肿瘤学委员会会议的私营医院。

  
妇科肿瘤学委员会的跨专科性质,确保了港怡在治疗每位妇科癌症病人时,能发挥团队成员的综合专科经验,公开、不偏不倚地检视每位患者所接受的治疗,确保港怡的病人得到具品质保证的服务。注重在港怡建立、促进和推行有效的临床管治,是港怡与香港大学合作的重要信念。

   
自从妇科肿瘤学委员会成立后,大家都目睹了跨专科团队在处理复杂癌症病例上的好处和优势,因此港怡的其他外科专科亦开始根据各自的专科领域,定期召开肿瘤委员会会议。

末期卵巢癌的主要治疗方法是手术和化疗(提供或不提供标靶治疗)。随著近年在治疗卵巢癌上取得最新进展,包括在适当时机下进行合适的手术、HIPEC,标靶治疗、维持治疗和其他较新的治疗方法,我们持续发现末期卵巢癌患者的生存机率有所提升(正如下图所示)。在最理想的情况下,假如患者在专门的顶尖治疗中心获得治疗,他们在五年间的相对存活率是60%至70%,相比数十年前的20%至30%有大幅改善。

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存活率的其中一个最重要指标,是手术团队从腹膜腔中清除所有可见肿瘤的能力。研究显示,假如在没有可见残留肿瘤的情况下,相比起有残留1-10毫米的肿瘤结节,没有肉眼可见残留肿瘤的患者,其生存时间中位数可获延长46.9个月(Bristow,2002年)。因此,跨专科团队为个别患者选择最适当的手术方案(即在决定哪些患者能透过直接减瘤手术改善病情,或哪些患者更适合先接受化疗(前辅助性化疗)以缩小肿瘤,再尝试接受间隔减瘤手术),这是至关重要的决定。有见及此,团队研究了所有可用的临床资讯,包括影像检查(超声波、电脑断层、磁力共振、正电子放射断层扫描)。一般情况之下,医生会安排患者接受腹腔镜检查,以获得组织学诊断并做出正确的肿瘤分期判断,评估患者适合接受直接减瘤手术还是间隔减瘤手术。随著新证据的出现,作出这个重要决定的标准和评分系统会不断得到微调。

  
透过单一脐带切口来进行腹腔镜肿瘤分期手术,是治疗疑似卵巢癌患者的重要第一步。选择腹腔镜检查和单一切口,可令患者迅速康复,以让她能尽快接受下一阶段的治疗。腹腔镜除了可以获取组织对卵巢癌进行明确的组织学诊断外,亦可以让团队评估癌病的分期和肿瘤分布的位置。医生会根据各种评分系统,决定患者是否适合接受直接减瘤手术,还是更适合接受前辅助性化疗和间隔减瘤手术。

  
不论采用哪一种评分系统,最重要的是外科团队可否在直接减瘤手术中,消除患者身上的明显的癌病灶。如果可以,医生便会计划为患者进行直接减瘤手术(在提供或不提供HIPEC之下);如果不可以,则患者会接受前辅助性化疗和间隔减瘤手术(在提供或不提供HIPEC之下)。

  
这个决定很大程度上须按照个别患者的情况,以及根据团队对患者的整体健康状况评估、肿瘤的最终分期和组织学、肿瘤位置,以及是否适合透过直接减瘤手术来消除可见肿瘤而定。举例来说,对于一般情况较差、有其他病患且手术风险较高的患者,团队可能会考虑首先采用前辅助性化疗来缩小肿瘤,从而进行较温和的间隔减瘤手术以减轻手术风险。

  
又例如,对于一个身体状况好的患者来说,由于小肠和肠系膜上有大量肿瘤结节,而完全切除小肠会令患者无法生存,因此医生会决定进行前辅助性化疗。这只是跨专科团队作出适合每一个患者的决定时,需要考虑的其中两种情况而已。

  
多年来,末期卵巢癌症的外科手术一直在进步。较新的技术和仪器,以及妇科肿瘤科医生和肿瘤外科医生之间更紧密的合作,令外科团队在进行减瘤手术上成果愈见理想,因为这是一个彻底清除所有可见肿瘤最有效的方法。

为了令减瘤手术的效果更加显著,在完成减瘤手术时所使用的腹腔温热灌注化疗(HIPEC),也变得愈来愈受到关注。对妇科肿瘤科医生来说,要持续提升末期卵巢癌症患者的生存率,使用HIPEC是一个合理的趋势。

  
化疗通常会在静脉中用药。但是卵巢癌大多数情况是一种局限在腹膜内的疾病,因此当在静脉内使用化疗药物时,只有一小部分药物能穿过腹膜血浆屏障,到达卵巢癌细胞所在的腹膜中。因此进行化疗的更佳方法,是将化疗药物直接用于腹膜腔中(腹膜内化疗)。

  
事实上,研究显示相对于常见的静脉化疗,在腹膜内使用化疗药物可令患者的生存时间延长16个月。然而,在实际情况下,手术后在腹膜内进行化疗会产生各种副作用,包括导管阻塞,患者不便和手术后粘连等,这些情况会妨碍在腹膜腔内的化疗药物均匀地散布到整个腹膜腔。因此,即使腹膜内化疗能延长患者的生存时间,但这个方法并未得到广泛采用。

  
HIPEC是在成功完成减瘤手术后,在手术期间进行的腹膜内化疗。在港怡,我们使用闭合式技术。具体是,在成功完成彻底减瘤手术后,患者的腹部会暂时闭合。当患者仍在麻醉状态时,医生会在腹膜腔内放置两根连接著外部机器的导管。机器会将化疗药物(在这种情况下,会为患者提供剂量经过计算的顺铂)加热到42°C,然后透过一条导管将化疗药物泵入腹膜腔内。只要药物的份量足够,便可确保整个腹膜腔都注满化疗溶液。另一条导管,则将腹膜腔内的流出物送回到机器中。如此之下,化疗药物便能在设定的42°C下,持续循环流动90分钟以浸洗腹膜腔。程序结束时,医生会重新打开腹部并完成手术,然后让患者回复清醒状态。
 

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HIPEC的好处包括:

  1. 热力有助药物更好地渗透到身体组织中
  2. 热力能提升所选化疗药物的细胞毒性
  3. 热力本身具有抗肿瘤作用
  4. 腹膜内化疗可确保在腹膜表面得到高浓度的抗癌治疗
  5. 腹膜内化疗可以解决腹膜血浆屏障的问题

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2018年1月18日,《新英格兰医学杂志》发表了一项划时代的重大研究。这项研究是一个前瞻性随机试验,其中显示相比於单独进行手术,在间隔减瘤手术中采用HIPEC可令患者的总生存时间延长12个月。2018年1月31日,港怡团队进行了香港第一宗HIPEC卵巢癌手术。

在港怡,化疗由临床肿瘤科或肿瘤内科医生进行。完成化疗后,医生将会为适合的患者提供维持治疗,当中可能包括口服标靶治疗以减少复发的机会。

  
过去几年,末期卵巢癌症患者的治疗发展不断成熟。相比起30年前这批女士的五年生存率只有20%至30%,我们现在看到接受过适当治疗的女士,她们的相对五年生存率接近70%。

  
在港怡,我们的妇科肿瘤科团队致力为患上卵巢癌的女士提供最佳的循证治疗。我们的首要目标,是确保患者得到最安全和最合符成本效益的诊治。我们携手合作,并充分利用跨专科团队成员的综合经验,以致力为病人提供最合适和创新的卵巢癌治疗。

56岁的陈太因过去三星期出现腹部不适和腹胀情况恶化,向她的家庭医生咨询。她表示只是进食小量食物便会出现饱胀的感觉(容易有饱腹感)。她在52岁时停经,自此以后阴道没有异常出血。此外,她的大小便习惯亦很正常。两年前,她接受了普通妇科检查,包括子宫颈抹片检查和盆腔超声波检查。

  
家庭医生仔细地为陈太检查后,发现她的腹部因液体(腹水)积聚而出现中度扩张。于是医生安排她接受腹部超声波检查,结果显示她出现中度腹水的情况,同时右边有一个八厘米的子宫附件肿块,疑似为卵巢癌。随后,陈太获转介至普通妇科医生以接受评估。

  
妇科医生证实了上述发现,并进行了CA 125及CEA的肿瘤标记盆腔。当中CEA显示正常,但CA 125却明显地升高至600 U/ml。另外医生亦安排了腹部和骨盆的电脑断层扫描,结果显示有大量腹水,而且出现了多个不规则的腹膜和网膜肿块,意味著陈太患上了腹膜恶性肿瘤,更提示是继发性而非原发性。同时,扫描亦在右边子宫附件区域发现了复杂肿块,疑是原发性卵巢癌。因此初步诊断陈太患上了卵巢癌。

  
其后,陈太获转介至妇科肿瘤科医生以接受进一步治疗。

  
港怡专科门诊部的妇科肿瘤科医生与陈太见面,并查阅了她的病历,为她进行了检查和审阅了她的电脑断层扫描结果。经过临床评估后,医生初步诊断陈太患上第三期卵巢癌,并与她讨论了治疗方案。

  
妇科肿瘤科医生简述了卵巢癌,以及癌细胞在腹膜腔中扩散的情况,并解释下一个步骤是因应她的卵巢癌诊断结果获取组织学上的证实。此外,医生亦与陈太讨论了在提供和不提供标靶治疗下,手术和化疗的作用。

  
医生特别地详细说明了获取组织学诊断的手术,以及清除腹膜腔内所有可见的原发性和转移性卵巢癌手术的作用。并解释,假如确认无法彻底清除所有可见的肿瘤(直接减瘤手术),则可选择先接受化疗来将肿瘤缩小(前辅助性化疗),随后再进行手术以切除所有可见肿瘤(间隔减瘤手术)。

  
另外,医生亦与陈太讨论到在进行减瘤手术期间,可加入腹腔温热灌注化疗(HIPEC)以增强和改善手术的效果。与此同时亦有谈及到其他治疗方法,包括标靶治疗和维持治疗。陈太有充分的机会发问,同时亦获给予一些时间去消化所有获得的资讯,并可先与家人和身边其他重要的亲人商讨,再作出治疗的决定。

  
陈太获提供有关癌症管理的资料单张和网上资源,并且获得有关费用方面的解释,手术和其他治疗的预期费用,从而让陈太和家人清楚估算到当中涉及的总收费。

  
陈太与家人商讨后,决定依照妇科肿瘤科医生的建议接受腹腔镜手术,以获取卵巢癌的组织学诊断肿瘤分期,以及评估她是否适合接受直接减瘤手术,还是在前辅助性化疗后才接受间隔减瘤手术。

  
陈太接受了一次透过单一脐带切口进行的腹腔镜肿瘤分期手术。妇科肿瘤科医生抽出了腹水送细胞学检查后,便彻底地评估了其腹膜腔,绘制出所有可见病变的位置和大小。医生将右边附件肿块切除,并通过脐带切口将之取出。网膜上大部分肿瘤亦以相似方式切除。医生观察到腹膜上存在肿瘤灶,同时小肠上亦有肿瘤灶。医生为陈太进行了腹腔镜肿瘤分期检查、减瘤手术和组织学活检。

  
在腹水细胞学检查中,恶性细胞的结果为阳性。右边附件肿块和网膜肿瘤的组织学检查,显示为高级别浆液性卵巢癌,因此陈太所患的,是第三期(ⅢC)高级别浆液性卵巢癌。

  
观察过陈太的腹腔镜肿瘤分期手术结果后, 由于小肠和肠系膜上有大量的肿瘤结节,因此她不适宜接受直接减瘤手术。医生决定为她进行前辅助性化疗,再考虑是否进行间隔减瘤手术(在提供或不提供HIPEC之下)。

  
负责为陈太进行化疗的临床肿瘤科医生/肿瘤内科医生评估了陈太的情况。 医生讨论了治疗过程,以及拟定化疗(卡铂和紫杉醇)的副作用。 此外,医生亦讨论到为陈太进行癌细胞和生殖系细胞 BRCA 基因突变测试,若有 BRCA 基因突变,在完成治疗后对维持治疗会产生怎样的影响。

   
陈太的妇科肿瘤科医生评估了她在手术后的康复情况,并确定她适合接受化疗。于是陈太开始接受了每周三次的卡铂和紫杉醇治疗。另外,妇科肿瘤学委员会亦讨论了陈太的治疗决定和计划,以就治疗达成共识。

  
陈太成功完成了每三周一次,合共三个周期包括了卡铂和紫杉醇的前辅助性化疗。在她身上出现的副作用很小,而且她对化疗的耐受性很好。她的肿瘤标记CA 125降至正常水平(<35 U/ml)。医生为她安排了正电子放射断层扫描,并将这次扫描与她在治疗前的扫描结果比较,发现情况有明显的改善,腹膜腔内大部分病变都已经消除。

   
经过妇科肿瘤科医生评估后,陈太获安排接受间隔减瘤手术和HIPEC。医生与陈太讨论了相关手术程序和风险后,便安排她入院接受手术和HIPEC,并且顺利完成手术。手术后她的康复进度良好,获转介至肿瘤科医生,继续完成化疗。

   
完成化疗后,陈太的肿瘤科医生亦与她讨论了较新的标靶疗法,这种疗法可减少卵巢癌复发的机会。

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