從肝論治乳腺癌思路與經驗

中醫

  

從乳腺癌臨床及基礎研究二十餘載經驗所得,現簡要總結通過養肝、柔肝以達「疏肝」,治療乳腺癌的理念,以及結合現代醫學治療乳腺癌的經驗,為進一步拓展乳腺癌臨床治療提供思路和方法。

1 乳腺癌的病因病機

現代醫學認為,乳腺癌是一種乳腺上皮組織的惡性腫瘤,其致病因素主要包括乳腺腺體緻密,長期服用外源性雌激素,月經初潮早,絕經遲,未婚,未育,晚育,未哺乳,肥胖,缺乏運動,情緒波動大,長期過量飲酒,家族遺傳史等[1~2]。


中醫學對乳房的認識,早在《內經》中就有記載:「男子乳頭屬肝,乳房屬腎;女子乳頭屬肝,乳房屬胃 」,明確指出了乳腺與肝經的相關性。《聖濟總錄》亦言:「以沖任二經,上為乳汁,下為月水 」,說明乳汁與月經皆由沖任二脈同源而化。


在乳腺的發育過程中,先天腎氣是否旺盛起著決定性的作用。腎氣盛,則天癸至,沖任二脈通,沖任下起胞宮,上連乳房,下可使胞宮產生月經,上可使乳房發育,乳汁充盈。肝藏血,氣血的化生源於脾胃運化產生的水谷精微,肝藏血充足,脾胃健運,則乳絡通暢。在生理上,肝與脾相互為用,木能疏土,土能榮木。經血上為乳汁,下為月水,即乳汁、月經均為血所化生,肝與乳房、乳絡、乳汁均有覆雜的內在聯繫,所以當月經來潮前,因為肝血下注胞宮,乳房濡養不濟、乳絡失於暢達,常會出現胸乳脹痛,當經行則上述病癥逐漸緩解。


與此同時,當行經時脾胃功能也受影響,常出現大便質地的改變,消化功能異常。總之,肝在女性的生理上極為重要,女子的經、帶、胎、產、孕、乳都與肝的藏血及疏泄功能有關,故有「女子以肝為先天」之說,說明肝在女性的生命活動中極為重要,包括乳腺的結構及功能也與肝的藏血、疏泄關係密切。在病理上,肝與脾相互影響,肝病及脾,脾病傳肝。脾胃虛弱,氣血生化不足,沖任空虛,肝陰不足,疏泄無權,則肝郁氣滯,乳絡失於暢達、滋養,則發生乳腺的增生、乳腺癌等乳腺病癥。故乳房的生理、病理狀態與腎、肝、脾胃以及沖任二脈密切相關,特別是與肝的關係密切。


乳腺癌在中醫學上屬乳巖、乳石癰等範疇。《丹溪心法》雲:「婦人憂郁愁遏,時日積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核,如鱉棋子,不痛不癢,十年後方為瘡餡,名曰乳巖。「南代陳自明《婦人良方大全》載:「乳巖由於憂思郁結,所願不遂,肝脾氣逆,以致經絡閉塞,結積成核。」「此屬肝脾郁怒,氣血虧損,名曰乳巖。」《外科正宗》載:「憂郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所願不得者,致經絡痞澀,聚結成核。」《知醫必讀·論肝氣》曰:「五臟之病,肝氣居多,而婦人尤甚。 」女子以血為本,以氣為用,「肝體陰而用陽 」。因此,女性乳癌發病率遠遠高於男性。


雖然歷代醫家對乳腺癌病因病機有諸多論述,但多數醫家認為,「肝失疏泄」是乳腺癌發病的主要原因,在治療上也強調疏肝理氣、疏肝解郁[3~5]。《聖濟總錄》言「婦人以沖任為本,若失於調理,沖任不和……則氣壅不散,結聚乳間,或硬或腫,疼痛有核 」。肝主疏泄,不僅能調節全身氣機,還可調暢乳房的氣血運行。女性最易受情緒影響,若突然受到精神刺激或長期處於負面情緒之下,則會導致氣機失調,肝失疏泄,進而引起沖任不和,氣血凝滯結於乳絡,發展為乳腺癌。


基於「肝體陰而用陽」的生理特點,我認為肝的疏泄功能正常必建之於肝主藏血正常的基礎上,藏血充足,則血能養肝,從而發揮正常的疏泄功能,調暢氣機,調暢氣血。由於女性經、帶、胎、產、孕、乳等因素,數耗於血,在圍絕經期易出現肝藏血不足。肝之陰血不足,沖任失和,肝疏泄失常,乳絡不通,這也是導致乳腺癌好發年齡在圍絕經期的原因。因此,我認為乳腺癌發生的主要病機為臟腑(特別是肝脾腎)功能虛衰(失和),導致肝血不足,肝失所養,肝的疏泄功能失常,進而導致乳絡郁滯,再加上一些易感因素與外界不良因素的刺激,進而形成乳腺癌。其表象為肝郁氣滯,然其本是基於圍絕經期女子的生理特點肝藏血不足所致,雖然肝血不足不是顯而易見,然可以透過現象看本質,從而不難理解,更年期的諸多覆雜的病證皆因肝藏血不足所致[6]。

2 對乳腺癌的治療

2.1        以養肝、柔肝、疏肝為其治療原則,辨證論治基於對乳腺癌病機的分析,乳腺癌之本在於肝,根據王旭高治肝三十法[7],乳腺癌的治療應以「養肝 」「柔肝」,繼而「疏肝」為其治療原則。可通過「培土榮木 」「滋水涵木 」「疏肝斂陰 」「佐金平木」等多種治法來實現。

2.1.1        養肝柔肝養肝(柔肝)法是針對肝陰血虛、肝藏血不足,而致肝功能異常的治療方法。《類證治裁》載:「肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和。」故肝臟以柔順為補,滋養肝血,使肝得所養,達肝柔的目的。


本人在臨床上常用酸、甘之品,如女貞子、白芍、雞血藤、生地黃、熟地黃、炙甘草等入肝,化陰血之品以柔肝,使肝體得柔,進而肝氣調暢,疏泄正常。酸甘之品合用之理基於《素問·臟氣法時論》中所說「肝苦急,急食甘以緩之」,酸能入肝,甘能和中緩急,提示肝為血臟,血燥則苦急。其性喜條達,故欲散,且以散為補,以斂為瀉。藥物酸甘合用以入肝,化陰血,這些都是根據肝的生理特性所擬定的基本法則。此外,脾胃為後天之本,氣血生化之源,故養肝當以脾胃健運為基礎,脾胃的運化功能是否強健,飲食是否均衡健康,皆可直接影響氣血的化生。本人在臨床中常用四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯,讓脾胃強健,氣血充足。亦可用滋水涵木法,通過滋養腎陰而養肝,臨床中常用六味地黃丸、瓊玉方加減系列。


當然也可直接養肝,常通過養肝血,暢疏泄的方法直接達柔肝的目的。具體到乳癌的臨床,內容就更加豐富。因此,治療乳癌,應以肝為中心,解決肝之體與用的標本問題,從根本上防治此病。切忌僅用疏肝解郁之品,肝體不健,肝用一定不會正常。基於「酸甘化陰」之理,我在臨床上常用酸、甘之品,如女貞子、雞血藤、生地黃、炙甘草味甘,白芍味酸,根據不同情況,我常將其酸味白芍與甘味入肝腎經的藥物配伍運用。


此外,養肝亦與情緒、起居、運動等密切相關,不當的作息,負面的情緒,失當的運動都會傷肝。例如「熬夜」「嘔氣」「過度的運動 」「過多使用電腦手機」等都會傷肝。故保持正常的作息,樂觀的心情,勞逸結合,適量運動,合理的飲食等都是日常養肝護肝的重要方法。


養肝與柔肝,許多經典解讀認為兩者是一回事,但養肝是手段與方法,使肝體柔和是目的,兩者有主次之分,有方法手段與最終目的的差異,學者應在這些問題上深究。具體來說,肝為藏血之臟,其體柔,主疏泄,性喜條達,養肝柔肝就是通過各種方法(包括藥物、飲食、睡眠、運動等)養肝護肝,最終使肝體柔和,進而保證肝用正常條達。針對於養肝柔肝的中藥而言,養肝中藥範圍更廣,包括疏肝類,如柴胡、香附、青皮等;養肝血類,如雞血藤、當歸、枸杞子、女貞子等;柔肝中藥的代表為白芍。


2.1.2        疏肝疏肝理氣,讓肝氣條達。肝屬木而性喜條達,主疏泄。肝體得柔則可使肝疏泄功能正常,則精神愉快、心情舒暢,保持脾胃功能的正常運作,維持氣血、津液的正常運行,形成良性的循環。本人在臨床上常用核類、瓜絡類理氣藥,如橘核、荔枝核、瓜蔞、絲瓜絡等疏肝理氣,疏通乳絡。以下治療方法常結合使用,然養肝、柔肝是本,疏肝解郁是標。應標本結合治療,使其進入良性的運動軌道。否則,僅用疏肝之法是難以奏效的。


2.2中西結合,分期論治目前,綜合治療已成為乳腺癌治療的主要方法。手術、化療、放療、靶向治療及內分泌治療是全世界公認的標準療法[8],而中醫藥在乳腺癌治療中的作用和優勢也日益受到國內外腫瘤專家和患者的認可與重視。


綜合考慮現代醫學對乳腺癌的分期分型、治療階段,以及中醫的個性化治療,乳腺癌的中醫治療可大致分為三個階段,在不同階段個性化用藥,突出了中西醫結合治療的優勢,起到了增效減毒的效果。本人治療乳腺癌的基礎方為橘核、藤梨根、五指毛桃、雞血藤、白芍、白術、女貞子等(配伍劑量根據患者的具體情況有所不同)。能起到柔肝養肝、疏肝健脾、通絡抗癌的功效。


2.2.1  階段一:開始標準化治療前期此階段在手術或化療開始前,以驅邪為主,扶正為輔,主要以減少腫瘤增大擴散為目的,驅除邪氣,提高正氣,為手術、化療等創造條件。常用藥有雞血藤、藤梨根、石見穿、白花蛇舌草、白術、陳皮、生地黃、白芍、山楂、荔枝核、橘核、蒲公英、山慈姑、莪術等。雞血藤是我臨床上最常用的一味藥。雞血藤歸心、肝、腎經,能補血活血,調經活絡。現代研究發現,雞血藤既有抗癌的功效,又能改善放化療引起的白細胞減少癥。在臨床上雞血藤的用量一般為30g。


2.2.2        階段二:標準化治療中期或後期此階段在圍化療期 (手術後即將化療至化療結束),正氣耗損嚴重,標準治療已經將癌細胞和正常細胞殺害,因此,主要以扶正為主,驅邪為輔。此階段,本人用藥十分審慎,考慮到西醫和患者擔憂中藥會幹擾化療藥療效,主要運用「藥食同源」的思想,多選用安全有效的藥物(食物),如黑豆、谷芽、雲芝、薏苡仁、瓜蔞、黨參、雞血藤、女貞子等。 


2.2.3  階段三:姑息治療(純中醫藥治療)期此階段為主要標準治療結束,或病人選擇不接受或不能接受西醫標準治療,因此扶正驅邪同時兼顧,提高患者生活質量,延長生存周期。內外結合,在選用柔肝、養肝藥物的基礎上,加入一系列抗癌中藥,並使用外敷按摩的方法以減小病灶。


2.3   藥食同源,全面兼顧《素問》載:「大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九;谷肉果菜,食養盡之,無使過之,傷其正也。 」孫思邈《千金要方》中亦專門設置了「食治篇」,曰:「安身之本必資於食,食能排邪而安臟腑,悅神爽志以資氣血,若能用食平屙,釋情遣疾者,可謂良工。 」本人一直推崇「藥食同源」的思想,認為食補優於藥補,且安全有效,能夠用食物解決的問題,就避免用偏性較大的藥物。因此,在我治療乳腺癌的處方中,多數藥均為藥食同源的藥物(食物)。


此外,癌症患者一定要調整好良好的飲食習慣,飲食平衡有節,少量多餐。乳腺癌患者飲食宜清淡,總結了三多三少飲食原則:避免生冷食物,少食煎炸油膩食物,少食甜品;多食柔肝、疏肝健脾類食物,多食無人工激素的白肉,多食富含纖維素類的食物。


2.4  衷中參西,內外同治在乳腺癌的治療中,我一直堅持整體與局部結合,外治與內治並舉的原則。在內調的同時,用軟堅散結、疏通乳絡藥物如山慈姑、芒硝、山楂、荔枝核、橘核、蒲公英、雞血藤、莪術等外敷,取得了很好的效果。


本人提倡預防乳房疾病及乳癌覆發轉移的局部運動,包括順著乳絡方向按摩乳房,疏通乳絡;自我按摩,擡高患肢,另一只手從患肢手部向近心端掃按至肋骨下緣,消除上肢淋巴水腫。微波熱療,促進乳腺局部的血液循環和新陳代謝,使乳腺管暢通。此外,根據不同辨證,還采用針灸、艾灸太沖、足三里、內關等穴位,扶正祛邪,理氣寬中。


2.5   調暢情志,心理疏導中醫學認為,乳腺癌為七情內傷所致,古代醫家早已認識到患者需「清心遠慮」「心靜神安」。我認為,情緒問題是乳癌發生最直接的催化劑。因此,在臨床過程中特別注意對患者的心理疏導,對患者多加關懷疏導,鼓勵患者以正面心態面對疾病,學會控制、管理情緒,建議多做瑜伽、冥想等放松及有氧運動。

結語

綜上所述,肝經與乳腺不僅存在部位上的生理相關性,在功能上也密不可分。病理上,乳腺癌患者雖然多表現為肝郁,但醫生必須透過現象看本質。我認為,乳腺癌以肝為病變中心,其它致病因素如不影響到肝,則乳絡暢達不會發病。本人在臨床中堅持衷中參西,考慮現代醫學對乳腺癌的分期分型以及中醫辨證,堅持「養肝,柔肝,疏肝」的原則,治療上重生理,采用多種治法並結合整體、局部、內治、外治、心理疏導等方面重建或恢覆生理狀態(平和體質),對患者進行綜合個性治療。「從肝論治」在理論與實踐中完善和發展了乳腺癌的治療,該治法值得深入研究和繼承。

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